5月1日起施行！信息量好大，事关医疗保障

2021年1月15日，国务院总理李克强签署第735号国务院令，公布《医疗保障基金使用监督管理条例》（下称《条例》）。自2021年5月1日起施行。《条例》共五章50条，主要内容包括：一是落实以人民健康为中心的要求，强化医疗保障服务。二是明确基金使用相关主体的职责，规范基金的使用。三是健全监管体制，强化监管措施。四是细化法律责任，加大惩戒力度。

问：定点医药机构有哪些情形的，处1倍以上2倍以下的罚款；暂停6个月以上1年以下服务协议的？

答：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

问：定点医药机构哪些行为属于骗取医疗保障基金的?

答：（一）通过诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（三）虚构医药服务项目的。

骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。

问：定点医药机构有哪些情形处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理?

答：（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

问：参保个人有哪些情形要特别注意的?

答：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（二）重复享受医疗保障待遇；（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

参保个人冒名就医或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

问：哪些情形属于医保经办机构违规行为?

答：（一）未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；（二）未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；（三）未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。

医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

问：哪些情况是不能使用医保基金报销的?

答：我国《社会保险法》第三十条规定下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。打架斗殴、交通事故等产生的医疗费用属于“应当由第三人负担的”情形。

下一步，江陵县医疗保障局将利用全县庆祝五一、七一等活动契机，多种形式宣传《条例》内容，保持宣传热度不降；针对两定机构、名医培训班等不同对象，持续开展不同侧重点的培训，保持学习贯彻《条例》力度不减；加强与卫健部门沟通，利用家庭医生入户，加大对参保群众就医、购药、享受医保政策的权利、义务和法律责任的宣教，引导群众积极参与监督；加强与纪检、卫健、市场监管等部门的沟通协调，开展信息共享的联合监管；邀请部分人大代表、政协委员和服务对象担任医保基金社会监督员，共同参与《条例》宣传学习和医保基金监管，形成工作合力，共同维护基金安全使用。