郝穴镇双桥村“4·11”一般起重伤害事故调查报告

发布时间:2020-12-23 08:16

2020年4月11日16时许,江陵县欣诚建筑工程有限公司有关人员在郝穴镇双桥村吊装电缆的过程中,发生一起起重伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失约120万元。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第354号)等有关规定,4月20日,县政府成立了由县应急管理局牵头,县监察委、县公安局、县总工会、县经商局组成的事故调查组,邀请县检察院派员参加,开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证和分析论证,查明了事故发生的经过、原因,人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因和暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故单位基本情况

江西南远电缆有限公司(以下简称南远电缆公司),成立于2013年11月12日,法定代表人侯洁新,公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股),注册资本为壹亿元,统一社会信用代码为91360106081490135B,经营范围为电线电缆、电工器材、五金交电、机电产品(不含轿车)、灯具、有色金属、钢产品的生产、销售;塑料制品、橡胶制品、建筑装饰材料的销售(涉及许可经营项目,应取得相关部门许可后方可经营)。

江陵县欣诚建筑工程有限公司(以下简称欣诚建筑公司),成立于2019年6月6日,住所为江陵县熊河镇荆洪路128号,法定代表人龚涛,公司类型为有限责任公司(自然人独资),注册资本为50万元,统一社会信用代码为91421024MA499EUX01,经营范围为建筑工程、吊装工程施工;吊车及工程机械设备租赁;普通货物装卸;钢结构厂房安装;建筑机械安装;交通车辆故障施救;桥梁工程施工及设备安装;建筑劳务分包;普通货物道路运输;电力输送设施安装工程服务;电力抢修(涉及许可经营项目,应取得相关部门许可后方可经营)。

(二)与事故有关的其他基本情况

1、事故电线电缆及电缆盘基本情况

吊装的电线电缆为10KV高压电缆(铜芯),规格型号为ZC-YJV22-10/3×400,缠绕在电缆盘的筒体上,小的电线电缆重2-4吨,大的电线电缆重5-7吨,如图1所示。吊装的电缆盘由筒体、侧板、盘边辐条等组成,如图1、图2所示。

2、事故钢丝绳基本情况

吊装使用的钢丝绳长约3米,钢丝绳两端均有绳扣,如图3所示。

3、事故中使用的汽车起重机的基本情况

事故中使用的汽车起重机车牌号为鄂D22339,龚涛为车辆所有人,是重型非载货专项作业起重机,最大额定起重量20000kg,最大允许总质量28450kg,整车装备质量28320kg,外形尺寸(长×宽×高)12815×2500×3420mm,检验有效期至2021年3月,如图4所示。

4、汽车起重机司机的持证情况

汽车起重机司机鲍红文,2019年12月12日取得特种设备安全管理和作业人员合格证(Q2限流动式起重机),证书编号为421004***17161X,证书有效期为自2019年12月至2023年11月。

图1:电缆盘主视图

图2:电缆盘左视图

图3:钢丝绳

图4:汽车起重机

二、事故发生经过、伤亡和救援情况

(一)事故发生经过

4月11日8时30分许,南远电缆公司将一批电线电缆运到郝穴镇双桥村。由于需将这批电线电缆运到施工现场,于是南远电缆公司联系蒋圣国,委托蒋圣国装卸电缆,将电缆运到施工现场。

12时前,蒋圣国使用自己的汽车起重机将全部需要装卸的电缆盘竖放(电缆盘侧板与地面垂直,本报告简称“竖放”)到地面上。13时许,在吊装部分电缆后,剩下的电缆中有的电缆盘较重,蒋圣国自己的汽车起重机无法吊动电缆盘,于是蒋圣国联系到欣诚建筑公司的负责人龚涛,龚涛安排了员工鲍红文驾驶车牌号为鄂D22339的汽车起重机去往吊装现场,同时蒋圣国还联系了朋友何勇、王猛在现场帮忙进行吊装。由于现场未准备钢轴,用来将电缆盘运输到施工现场的半挂车也无栏板,考虑到竖放的放置方法容易出现滚动的情况,蒋圣国、何勇、王猛和鲍红文四人便决定使用汽车起重机借用角钢穿在盘边辐条内侧起吊电缆盘侧板,将电缆盘平放(电缆盘侧板与地面或车厢平行,本报告简称“平放”)到半挂车上,再运输到施工现场。

首先,通过吊装将电缆盘由竖放转为平放在地面上。蒋圣国、何勇、王猛将两根角钢分别穿在电缆盘两边侧板的盘边辐条内侧(使角钢和盘边辐条在竖直平面内相互垂直),再使用两根钢丝绳,将其中一根钢丝绳的一端绳扣挂在起重机的大勾上,另一根钢丝绳的绳扣的一端绳扣挂在起重机的小勾上,两根钢丝绳的另一端绳扣分别穿在两根角钢的中间位置(示意图1:起吊电缆盘)。之后,鲍红文操作汽车起重机起吊电缆盘。这样,通过大勾起吊的电缆盘侧板逐渐离开地面,小勾起吊的电缆盘侧板不离开地面,电缆盘就被平放在地面上(电缆盘下边侧板的钢丝绳被压住)。

接着,将平放的电缆盘吊装到一定高度,取下电缆盘下面侧板被压的钢丝绳,继续起吊,将电缆盘平放到平板车车厢内。蒋圣国、何勇、王猛就在电缆盘上边侧板的盘边辐条(和之前的盘边辐条位置相对)内侧增加一根角钢(使角钢和盘边辐条在竖直平面内相互垂直),相应地增加一根钢丝绳进行起吊,其中,新增加的钢丝绳一端绳扣同样挂在起重机的大勾上,另一端绳扣同样穿在新增加的角钢的中间位置。这样,就用两根钢丝绳起吊电缆盘侧板,其中两根钢丝绳的一端绳扣都挂在起重机的大勾上,另一端绳扣分别穿在两根角钢的中间位置(示意图2:起吊电缆盘)。鲍红文操作汽车起重机垂直起吊,电缆盘被起吊到离开地面一定高度后,蒋圣国或何勇就到电缆盘下边用手取电缆盘下边侧板的钢丝绳。钢丝绳被取下后,鲍红文继续起吊,最后将电缆盘平放到半挂车上。

16时许,在最后一个电缆盘被起吊到离开地面一定高度后,蒋圣国到电缆盘下边用手取钢丝绳的时候,一根和钢丝绳扣相连的角钢严重变形,发生位移,从电缆盘侧板的盘边辐条内侧脱离出来,致使电缆盘和这根钢丝绳完全脱离,只剩下一根钢丝绳和电缆盘相连,于是电缆盘向一侧倾斜,将蒋圣国压到电缆盘下方。

示意图1:起吊电缆盘

示意图2:起吊电缆盘

(二)事故应急救援和善后处置情况

事故发生后,鲍红文将电缆盘起吊到一边,其随即拨打了急救电话和报警电话,大概十分钟后,急救车先赶到事故现场,经医护人员检查,伤者已无生命特征,后被拉到殡仪馆。欣诚建筑公司、南远电缆公司积极与死者家属处理善后事宜。4月12日,死者遗体火化,善后处置工作基本结束,整个处理过程平稳有序,未造成不良社会影响。

(三)事故伤亡人员情况

死者蒋圣国,男,41岁,身份证号:421024***1615,熊河镇彭市村一组人。

三、事故原因与性质认定

(一)直接原因

蒋圣国、何勇、王猛、鲍红文四人安全意识淡薄,违章作业,没有遵守吊装中要将起吊物捆扎牢固的有关规定,自行“发明”借用角钢穿在盘边辐条内侧起吊电缆盘侧板的方法,同时,违反在吊装过程中起吊物下不得站人的有关规定,存在极大的安全隐患。吊装电缆盘时应当在电缆盘的中心孔穿进一根钢轴,在轴的两端套上钢丝绳起吊,或者在盘轴直接套上钢丝绳起吊(有的电缆盘中心即为盘轴,轴两端设有槽),而蒋圣国、何勇、王猛、鲍红文四人却借用角钢吊装电缆盘侧板,并且使用的角钢已有两个在吊装过程中发生变形,其中一个还严重变形,进行吊装作业的四人并未停止吊装作业或者采取安全措施消除安全隐患,只是更换了角钢继续起吊,电缆盘被起吊到离开地面一定高度后,蒋圣国或何勇就冒险到电缆盘下边用手取电缆盘下边侧板的钢丝绳,最终在起吊最后一个电缆盘时,角钢因不能承受电缆盘的重量严重变形,发生位移,砸中电缆盘下方的蒋圣国,导致事故发生。

(二)间接原因

蒋圣国,作为吊装电缆盘业务的承接人,在现场存在违反安全吊装作业的安全隐患而未加强管理、制止,且自身在起吊物下方取钢丝绳作业,安全意识淡薄,违章指挥、强令他人冒险作业,是导致事故发生的主要原因。

龚涛,对本公司的安全生产工作督促、管理不到位,致使所派出的吊车司机未能遵守安全规定,明知有安全隐患仍进行吊装作业,也是导致事故发生的原因之一。

郝穴镇人民政府负有安全监管职责,对辖区内欣诚建筑公司等生产经营单位的安全监管不到位,也是导致事故发生的原因之一。

(三)事故性质

经调查认定,郝穴镇双桥村“4·11”一般起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理意见和建议

(一)免于追究责任人员

蒋圣国,作为吊装电缆盘业务的承接人,在现场存在违反安全吊装作业的安全隐患而未加强管理、制止,且自身在起吊物下方取钢丝绳作业,安全意识淡薄,违章指挥、强令他人冒险作业,对事故发生负有主要责任,因其在事故中已经死亡,免予追究责任。

(二)建议实施行政处罚的人员

龚涛,对本公司的安全生产工作督促、管理不到位,致使所派出的吊车司机未能遵守安全规定,明知有安全隐患仍进行吊装作业,对事故发生负有责任。建议县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》实施行政处罚。

1、建议给予党纪、政务处分和组织处理的单位。

2、郝穴镇人民政府落实安全监管职责不到位,建议郝穴镇人民政府向江陵县人民政府作出书面检查。

五、事故防范措施

为认真吸取事故教训,深入查找安全隐患和安全薄弱环节,强化企业安全管理,提出如下措施建议:

(一)举一反三,开展安全生产专项检查。各地各有关单位要深刻吸取本次事故教训,结合安全生产专项整治三年行动,加强对吊装作业、动火作业、有限空间作业、盲板抽堵作业、动土作业、高处作业、设备检维修作业等危险作业的督促检查和监督管理,防止发生火灾、爆炸、中毒、窒息、坍塌、坠落等事故。

(二)督促企业开展安全风险辨识,切实有效避免违章作业行为。各地各有关单位要加强对企业的督促指导,督促企业对危险作业场所、危险作业岗位开展安全风险辨识,建立健全安全风险清单,全面开展安全隐患自查自纠,落实安全生产规章制度和安全操作规程。

(三)加强培训教育,提高遵纪守法意识。各生产经营单位要加强违反劳动纪律和操作规程的处罚惩处力度,制定落实对从业人员的安全教育和培训,加强对老员工的定期培训,对新员工的岗前培训,对新岗位员工的再培训,提高员工的安全意识和安全技能,增强事故预防和应急救援能力。



郝穴镇双桥村“4·11”一般起重伤害事故调查组   

2020年9月7日    

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