湖北万联泓建材发展有限公司 “7·27”一般高处坠落事故调查报告

发布时间:2020-04-21 14:36

湖北万联泓建材发展有限公司

7·27一般高处坠落事故调查报告

2019727830分许湖北万联泓建材发展有限公司料仓棚工程建筑施工过程中发生一起高处坠落事故,造成1人当场死亡,直接经济损失约83万元。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《湖北省生产安全事故调查报告和调查处理办法》(省政府令第354号)等有关规定,82日,县政府成立了由县应急管理局牵头,县监察委、县总工会、县公安局县住建局组成的7·27”事故调查组,邀请检察院派员参加,开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证和分析论证,查明了事故发生的经过、原因,人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因和暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故单位基本情况

1、湖北万联泓建材发展有限公司(以下简称万联泓公司)。该公司为事故工程的建设单位,成立于20181218住所为江陵县资市镇潘市村法定代表人王文励(万联泓公司股东王文励占股33%,郑明太占股22.5%,何祥彬占股22.5%,郭玉忠占股22%)公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股),注册资本5000万元,经营范围为沥青混凝土、水泥混凝土、水泥稳定土、石油沥青、改性沥青、水泥制品研发、生产、销售、储存;机械设备租赁、公路设施、道路工程施工;建筑材料生产、销售(涉及许可经营项目,应取得相关部门许可后方可经营)统一社会信用代码91421024MA4979EJX2登记机关江陵县市场监督管理局,登记日期为2019年4月3日

万联泓公司的“新型建材生产”项目未经过施工招投标,未办理《国有土地使用证》、《建设工程规划许可证》,不具备建设条件,工程建设无监理单位。

2、潜江市宏亨建设工程有限公司(以下简称宏亨公司)。该公司为事故工程的施工单位,成立于2019年5月5日,住所为潜江市园林办事处辉煌居委会7组,法定代表人朱红平,公司类型为有限责任公司(自然人独资),注册资本为200万元整,经营范围为钢结构工程、冷冻冷藏库工程、建筑装饰工程设计、施工;电力系统安装服务、管道和设备安装(涉及许可经营项目,应取得相关部门许可后方可经营)。登记机关为潜江市市场监督管理局,登记日期为2019年5月5日。

宏亨公司未取得建筑施工领域的《安全生产许可证》,不具备建筑施工资质;未取得《建筑业企业资质证书》,无钢结构工程专业承包资质。

(二)事故工程建设情况

2018年11月30日,江陵县资市镇人民政府(甲方)与福建省长鸿建筑工程有限公司(乙方)代表王文励签订《项目投资合同》和《项目补充合同》(合同签约时,万联泓公司暂未注册成立,王文励以乙方名义和甲方签约,不是造成事故的原因)。合同中表明“新型建材生产”项目占地总面积90.72亩(其中办证面积约66.46亩,租赁面积约24.26亩,具体四至范围以规划部门出具的红线图为准),项目总投资1.5亿元人民币,项目建设内容包括新建混凝土拌合站、沥青混凝土拌合站、粒料稳定土拌合站。

2019年4月3日,经万联泓公司申请,江陵县发改局为该公司核发了《湖北省企业投资项目备案证》

2019年5月10日,万联泓公司作为发包方(甲方)委托公司总经理郑明太和承包方(乙方)宏亨公司法定代表人朱红平签订《湖北万联泓建材发展有限公司料仓棚工程施工合同》。施工合同中约定“乙方应遵守工程建设安全生产有关管理规定,严格按安全标准组织施工……采取必要的安全防护措施,消除事故隐患……”。2019年5月10日,朱红平委托该公司总经理朱加洪全面负责万联泓公司料仓棚工程的施工,委托期限自合同签订之日起至工程办理结算完为止。

2019年5月,“新型建材生产”项目未经过施工招投标,万联泓公司和施工方(料仓棚工程的施工方为宏亨公司)在未办理《国有土地使用证》、《建设工程规划许可证》、《建筑工程施工许可证》、安全监督、质量监督等手续的情况下,违法开工建设,截止2019年7月27日,“新型建材生产”项目已完成2条商混站生产设备的安装、商混站原料仓的土建、砂石分离机和压滤机设备安装、沥青混凝土站设备安装、水泥碎石稳定层拌和机械设备安装、厂内给排水管网消防管网系统建设、料仓料棚钢结构制作也已完成,进入顶棚盖瓦阶段。

料仓棚建筑面积21370m2,位于该公司厂区南侧,南北走向,料仓棚一共有9个相连,发生事故的料仓棚是第5个(从东向西数),料仓棚为钢结构棚,钢结构棚共一层,长47米,宽14.3米(两墙之间的距离),高13米。发生事故的料仓棚截止2019年7月27日已完成钢架柱、钢架梁、桁架钢管等钢结构棚主体构架建设,钢结构棚已完成顶棚西边大部分屋面瓦的铺设。

二、事故发生经过、伤亡和救援情况

(一)事故发生经过

7月27日5时30分许,宏亨公司6名员工(除蒋平外其他员工均属于临时聘请人员,未签订劳动合同)来到万联泓公司施工,因天色较暗,休息到6时开始料仓棚屋面瓦的铺设,除蒋平在地面进行现场监护外(当天6时蒋平就离开施工现场,当天10时才赶往现场),其余5人通过搭设在钢梁和钢柱结合部的梯子上到钢结构棚顶棚进行作业(属于高处作业)。

殷海香、彭旭和张中元在钢结构棚顶棚相对靠前的位置铺设屋面瓦,另外2人在三人后面负责将铺设好的屋面瓦用铆钉固定在檩条上。作业过程中,彭旭需要将屋面瓦散开进行铺设(屋面瓦宽约0.9米,长约11.5米,一般5-6片屋面瓦用吊装带捆绑好两端后,通过地面的吊车吊到钢结构棚顶棚),由于系在身上的安全绳长度不足(安全绳长度约2.2米,屋面瓦捆绑绳子的位置距离彭旭位置约5米),彭旭将安全绳的挂钩解开,走到捆绑屋面瓦的位置解绳子,之后回到自己原先站立的位置,彭旭在还未系好安全带的情况下,一阵风刮来将已经铺设好暂未固定的屋面瓦吹起,屋面瓦将彭旭带倒,彭旭失足坠落地面。

)事故应急救援和善后处置情况

8时30分许,正在厂区进行安全巡查的万联泓公司总经理郑明太听到呼喊声,立即赶到事故现场,发现有人正在拨打120急救电话,9时许,120急救车赶到现场对伤者进行抢救,几分钟后医生宣布死亡,应医护人员要求,王学功(宏亨公司吊车司机,属临时聘请人员,未签订劳动合同,作业地点离事发现场40-50米远)拨打110报警电话,几分钟后,当地派出所赶到现场进行现场勘验等调查,随后将死者送到县殡仪馆,公司联系死者家属,万联泓公司和宏亨公司积极与家属处理善后事宜。8月1日,死者遗体火化,善后处置工作基本结束,整个处理过程平稳有序,未造成不良社会影响。

(三)事故伤亡人员情况

死者彭旭,男,50岁,身份证号422429****4457,潜江市熊口洪庄村五组人,宏亨公司员工(属临时聘请人员,未签订劳动合同)。

三、事故原因与性质认定

(一)直接原因

1)作业人员违章作业高处作业人员均未取得高处作业操作证,未获得高处作业审批,擅自从事高处作业,高处作业时未正确佩戴安全帽,变动作业位置时擅自解开安全绳,且未采取必要的安全防护措施。

2)安全防护措施不到位。宏亨公司未采取在钢构棚下面铺设安全网等安全防护措施。

3)现场安全管理不到位。万联泓公司和宏亨公司对高处作业人员未正确使用劳动防护用品失管失察,且事故当天宏亨公司对高处作业现场进行监护的人员存在脱岗现象。

(二)间接原因

调查中,发现相关企业、相关部门在日常管理和监督检查中,主要存在以下问题:

一是万联泓公司非法违法建设

万联泓公司的“新型建材生产”项目未经过施工招投标,未办理《国有土地使用证》、《建设工程规划许可证》,不具备建设条件,工程建设无监理单位。

违法将公司料仓棚工程发包给未取得《安全生产许可证》和《建筑业企业资质证书》,无建筑施工资质的宏亨公司

对宏亨公司高处作业人员无特种作业操作证,未取得特种作业审批,高处作业未铺设安全防护网等问题长期失管失察。

二是宏亨公司非法违法承揽工程

未取得建筑施工领域的《安全生产许可证》,不具备建筑施工资质;未取得《建筑业企业资质证书》,无钢结构工程专业承包资质,非法承揽工程。

违法聘用无高处作业操作证的人员从事高处作业,对高处作业不按规定进行作业审批,高处作业也无人进行现场监护。

对聘用人员的安全生产教育、管理和高处作业安全技能培训不到位,导致作业人员缺少最基本的高处作业技能和安

全防范意识。

三是有关部门未履行监管职责。

资市镇政府履行安全生产属地管理责任不到位其城建部门万联泓非法违法建设且将建设项目非法发包给不具备安全生产资质的单位监督检查不到位,也是导致事故的原因之一

(三)事故性质

经调查认定,湖北万联泓建材发展有限公司7·27一般坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理意见和建议

免于追究责任人员

彭旭,男,潜江市熊口洪庄村五组人,宏亨公司临时聘请人员安全意识淡薄,缺少最基本的高处作业技能和自身安全防护意识,对事故发生负有直接责任,因其在事故中死亡免予追究责任。

建议实施行政处罚的单位和个人

1.万联泓公司作为事故工程非法建设单位在未办理《国有土地使用证》、《建设工程规划许可证》的情况下非法从事建设;违法将公司料仓棚工程发包给未取得《安全生产许可证》和《建筑业企业资质证书》,无建筑施工资质的宏亨公司;对宏亨公司高处作业人员无特种作业操作证,未取得特种作业审批,高处作业未铺设安全防护网等问题长期失管失察,对事故发生负有重要责任,建议县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》实施行政处罚。

2、宏亨公司作为事故工程非法施工单位,未取得建筑施工领域的《安全生产许可证》,不具备建筑施工资质;未取得《建筑业企业资质证书》,无钢结构工程专业承包资质,非法承揽工程。违法聘用无高处作业操作证的人员从事高处作业,对高处作业不按规定进行作业审批和安全技术交底,高处作业也无人进行现场监护。对聘用人员的安全生产教育、管理和高处作业安全技能培训不到位,导致作业人员缺少最基本的高处作业技能和安全防范意识,对事故发生负有重要责任,建议县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》实施行政处罚。

3、王文励,万联泓公司法定代表人、董事长,对本公司非法建设、非法发包建设项目、对承包方安全生产工作督促检查不到位,对事故发生负有重要责任,建议县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》实施行政处罚。

4、郑明太,万联泓公司总经理,全面负责万联泓公司建设工作,对本公司非法建设、非法发包建设项目、对承包方安全生产工作督促检查不到位,对事故发生负有重要责任,建议县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》实施行政处罚。

5、朱红平,宏亨公司法定代表人,对本公司无资质非法承揽工程项目、非法使用无特种作业操作证人员上岗作业、对高处作业人员违章作业失管失察,负有重要责任,建议县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》实施行政处罚。

6、朱加洪,宏亨公司总经理,对本公司无资质非法承揽工程项目、非法使用无特种作业操作证人员上岗作业、对高处作业人员违章作业失管失察,负有重要责任,建议县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》实施行政处罚。

建议给予组织处理的政府及相关部门的人员。

1、何青,男,中共党员,资市镇人民政府武装部部长,自2019年3月1日起分管武装、城建、土地、土管所等工作,万联泓公司非法违法建设监督检查不到位,对事故发生负有责任,建议由县安委会办公室给予约谈。

2、吴海燕,女,中共党员,资市镇城建办主任,万联泓公司非法违法建设监督检查不到位,对事故发生负有责任,建议由资市镇给予约谈。

)实施问责的有关政府和部门。

责成资市镇人民政府向江陵县人民政府作出书面检查。

五、事故防范措施

为认真吸取事故教训,举一反三,深入查找安全隐患和生产安全薄弱环节,强化企业安全管理,促进企业安全发展,提出如下措施建议:

(一)持续开展特种作业专项整治

高处坠落事故易发多发,各地各单位要加强特种作业专项检查,重点加强通讯、外墙装饰清洗、空调安装、建筑施工、户外广告牌悬挂等领域,重点检查高处作业人员持证情况、证书的真实性和有效性,督促企业建立特种作业人员的管理档案,严厉打击假冒特种作业操作证行为。对检查中发现的特种作业人员无证上岗问题,严肃处理。

(二)严守法律底线,落实主体责任

建筑企业要进一步强化法律意识,落实安全主体责任。建设单位要依法申请建设项目相关行政审批及施工许可证,办理安全监督和质量监督等备案手续,督促施工、工程监理等单位落实安全责任;施工单位要严格资质管理,不无资质非法承揽工程,不非法使用无资质作业人员;监理单位要严格履行现场安全监理职责,强化对工程的监理。

(二)依法履职尽责,落实监管责任。

各地各单位要严格落实安全监管责任。一是要切实加强建设工程行政审批工作的管理,严格按照国家有关规定和要求办理建设工程用地、规划、报建等行政许可事项,杜绝未批先建,违建不管的非法违法建设行为。二是要继续深入开展工程建设领域安全生产隐患排查治理和“打非治违”专项行动。开展建筑施工领域建设审批程序专项检查,坚决纠正和处理未批先建、边批边建等违法违规行为。三是继续推进建筑施工企业和在建工程项目安全生产标准化建设,规范企业安全生产行为。

(四)加强培训教育,提高安全意识。

安全生产教育培训是实现安全生产的基础工作。企业要严格落实教育培训制度,加强职工三级教育、定期培训,开展班组班前活动,利用宣传栏、事故案例剖析等多种形式,认真做好经常性安全教育和施工前的安全技术交底工作,增强一线从业人员的安全意识,提高做好安全生产的自觉性、积极性和创造性,使各项安全生产规章制度得以贯彻执行。



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7.27一般高处坠落事故调查组

20191015日    

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