号: 11421024011400835N/201811-00035 信息分类: 江政办发
内容分类: 公民,三农,通知,综合政务,卫生、计生、医疗 发文日期: 2018-08-22
发布机构: 县政府办公室 生成日期: 2018-08-22
生效时间: 2018-08-22 废止时间:
称: 关于印发江陵县农村贫困人口基本医疗保障工作实施方案的通知
号: 江政办发(2018)20号 词:

关于印发江陵县农村贫困人口基本医疗保障工作实施方案的通知

发表时间:2018-08-22 信息来源:江陵县人民政府
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 江政办发〔2018〕20号

 

 

江陵县人民政府办公室

关于印发江陵县农村贫困人口基本医疗

保障工作实施方案的通知

 

各乡镇人民政府,三湖、六合垸管理区管理委员会,江陵开发区管理委员会,县政府各部门:

《江陵县农村贫困人口基本医疗保障工作实施方案》已经县政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

 

 

                                2018年8月22日

 

江陵县农村贫困人口基本医疗

保障工作实施方案

 

根据《荆州市人民政府办公室关于做好农村贫困人口基本医疗保障工作的通知》(荆政办发〔2018〕26号)、《关于贯彻落实农村贫困人口基本医疗保障政策有关问题的通知》(荆人社办〔2018〕16号)文件精神,为做好建档立卡农村贫困人口(以下简称农村贫困人口)基本医疗有保障,促进健康扶贫工作,结合我县实际,制定本实施方案。

一、工作目标

坚持“尽力而为、量力而行”的原则,建立统一的基本医疗保险、大病保险、医疗救助、补充医疗保险“四位一体”医疗保障机制。按照城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助在先,补充医疗保险在后的路径,由补充医疗保险实行兜底保障。确保农村贫困人口住院医疗费用个人实际报销比例提高到90%,大病、门诊重症慢性病(以下简称慢性病)门诊医疗费用个人实际报销比例提高到80%,年度个人实际负担医疗费用控制在 5000元以内。

大病是指《省卫计委、省民政厅、省人社厅、省扶贫办、省保监局关于印发湖北省健康扶贫“三个一批”行动方案的通知》(鄂卫生计生发〔2017〕17号)和《省卫生计生委办公室关于印发〈2018年全省卫生计生工作要点〉的通知》(鄂卫生计生办发〔2018〕3号)明确的14种疾病。慢性病是指《荆州市人力资源和社会保障局关于基本医疗保险门诊重症慢性病管理有关问题的通知》(荆人社规〔2017〕4号)明确的37种慢性病(11种特殊慢性病、26种普通慢性病)。具体病种名单见附件。

二、保障对象和时限

扶贫部门认定的全部农村贫困人口(包括已脱贫人口、标记未脱贫人口、新增贫困人口),享受参保补贴和“四位一体”医疗保障待遇至2020年底。新增农村贫困人口从当年1月1日起享受“四位一体”基本医疗保障待遇。

三、保障内容

(一)资助参保。

1. 全额资助。扶贫部门认定的农村贫困人口参加城乡居民基本医疗保险(含已参加职工基本医疗保险、在异地参加城乡居民基本医疗保险),个人缴纳部分由县财政全额资助。

2. 参保顺序。多重身份农村贫困人口,部门间资助顺序依次为:民政、卫生计生、残联、扶贫办,由各部门负责落实资助参保资金,不得重复资助参保。

3. 商业保险。县政府统一为本地农村贫困人口(含已参加职工基本医疗保险、在异地参加城乡居民基本医疗保险和新增农村贫困人口)购买补充医疗保险。

(二)提高门诊保障水平。

1. 提高基本医疗保险门诊保障水平。农村贫困人口普通门诊统筹报销比例为65%,年度限额500元;特殊慢性病报销比例为80%;普通慢性病报销比例为60%。

2. 普通门诊费用报销。农村贫困人口在县域内指定定点医疗机构门诊就诊,由定点医疗机构医师开具处方,发生的与诊疗疾病相关的检查费、药品费、诊疗费纳入报销范围,与诊疗疾病无关的费用由医疗机构承担。在乡镇卫生院、村卫生室就诊的门诊医疗费用,在经基本医疗保险报销后,个人实际负担费用由补充医疗保险按70%比例报销,剩余费用纳入年度个人实际负担医疗费用计算;在县域内其他指定的定点医疗机构门诊就诊时发生的门诊医疗费用,直接纳入年度个人实际负担医疗费用计算。

3. 大病门诊医疗费用报销。按照荆人社规〔2017〕4号文件规定,享受相应报销标准。

(三)提高住院保障水平。

1. 提高基本医疗保险住院保障水平。农村贫困人口住院取消起付线。一、二、三级医院住院政策范围内医疗费报销比例分别为90%、80%、70%。

2. 提高大病保险保障水平。农村贫困人口大病保险起付标准由1.2 万元下降到5000 元,一个保险年度内,农村贫困人口多次住院只扣除一次大病保险起付标准金额。符合大病保险保障范围的个人负担累计金额,5000元至3万元(含3万元)报销比例65%,3 万元至10万元报销比例75%,10万元以上报销比例85%。年度最高支付限额35 万元。

3. 加大医疗救助力度。经基本医疗保险和大病保险报销后个人负担的政策范围内医疗费用,农村贫困人口在年度救助额内按70%的比例标准给予救助,年度救助限额8000元;实施重特大疾病住院救助,农村贫困人口住院政策范围内医疗费用经基本医疗保险、大病保险和基本医疗住院救助后,个人年度负担的政策范围内医疗费用超过大病保险起付标准的,按50%的比例给予救助,年度救助限额2万元。农村贫困人口住院分娩不纳入医疗救助范围,纳入补充医疗保险保障,有并发症或合并症的除外。

4. 建立大病医疗补充保险制度。按照“以支定收、收支平衡、兜底保障”的原则,科学测算并合理确定补充医疗保险年度筹资标准。在基本医疗保险、大病保险、医疗救助报销的基础上,对农村贫困人口因住院个人负担实际医疗费用按90%比例报销,大病、慢性病门诊个人负担实际医疗费用按80%比例报销,普通门诊(限定在乡镇卫生院、村卫生室就诊)个人负担实际医疗费用按70%比例报销,然后再对住院和大病、慢性病、普通门诊年度累计超过5000元的个人实际负担医疗费用全部报销。确保农村贫困人口住院医疗费用个人实际报销比例提高到90%,大病、慢性病门诊医疗费用个人实际报销比例提高到80%,年度个人实际负担医疗费用(住院、大病、慢性病、普通门诊)控制在5000元以内的工作目标。

(四)确保全员享受待遇。

对参加职工医保或异地城乡居民医保等其他基本医疗保险的农村贫困人口,按规定享受相关基本医疗保险待遇后,未达到农村贫困人口待遇水平的,由补充医疗保险补齐待遇。农村贫困人口意外伤害(第三方责任除外)经基本医保、大病保险和医疗救助按现行城乡居民政策报销后,未达到农村贫困人口待遇水平的,由补充医疗保险补齐待遇。农村贫困人口住院分娩医疗费用经基本医保实行定补后,纳入补充医疗保险保障范围;有并发症或合并症的,剔除的正常分娩费用(荆州市外医院和三级医院7000元,二级医院5000元,一级医院2000元)直接纳入补充医疗保险保障范围。

农村特困供养人员、最低生活保障家庭成员、孤儿、贫困残 疾人现行的医疗保障政策维持不变。

    四、经办服务

(一)提高人员识别精准性。扶贫部门要明确农村贫困人口的认定标准,并依据标准开展数据核查,厘清全国扶贫开发信息系统中农村贫困人口基础信息,补齐身份证号等核心数据,加强与城乡居民医保信息系统、居民健康档案管理系统、民政社会救助信息系统等的比对衔接,做好农村贫困人口数据动态管理。每年城乡居民医保费征收启动前,将贫困人口信息正式告知税务部门和社保经办机构。

(二)实施市域内先诊疗后付费。农村贫困人口在荆州市域内定点医疗机构住院,持社会保障卡或者本人身份证(无社会保障卡人员)办理入院手续,实行先诊疗后付费,贫困人口只需在出院时结算自付医疗费用,无需缴纳住院押金。

(三)实行市域内“一站式”即时结算。依托市级“一站式”即时结算平台,实现基本医保、大病保险、民政救助和补充医疗保险在医疗保险结算系统中的“一站式、一票制”结算。确保农村贫困人口在市域内医疗机构实行一个窗口办理、一张票据结清。农村贫困人口在市域外不能“一站式”结算的,由农村贫困人 口自付后在参保地医保经办机构实行“一站式”即时结算。

五、控费机制

(一)实行转诊制度。县域外就诊,需办理转诊备案手续。未办理转诊备案的,只享受年度住院个人实际负担医疗费用控制在5000元以内的待遇,不享受住院个人负担实际医疗费用达到90%的待遇。

(二) 控制政策范围外医疗费用比例。控制农村贫困人口政策范围外医疗费用占医疗总费用比例,市域内一级医疗机构不超过3%,县域内二级、三级医疗机构不超过5%,县域外市域内二、三级医疗机构不超过8%,市域外三级医疗机构不超过10%。在规定比例内的政策外医疗费用由补充医疗保险负担70%,个人负担30%;超出规定比例的政策范围外医疗费用,由医疗机构承担。

(三)防范过度医疗。严格执行定点医药机构、医保服务人员管理办法,规范诊疗行为,做到合理检查、合理用药、合理治疗;严禁重复收费、自立项目收费、分解收费和提高收费标准等违规收费行为;严禁医疗机构诱导患者住院治疗;严禁住院期间要求患者在门诊、院外购买药品、器械、耗材等。

(四)建立诚信管理机制。建立医务人员和参保人员的信用记录,完善违规、失信行为惩戒机制,严厉查处违规医疗服务行为、恶意逃费行为,维护社会公平正义。

六、政策衔接

(一)补齐待遇。市“一站式”结算平台上线前,农村贫困人口就医发生的医疗费用报销未达到荆政办发〔2018〕26号文件规定的“四位一体”报销标准的,予以追溯,按规定补齐待遇;后期新增农村贫困人口参照执行;计算前期医疗费用时,政策范围外费用由补充医疗保险负担70%,农村贫困人口负担30%,医疗机构不承担。

(二)核定对象。县扶贫办提供当前享受待遇农村贫困人口正式名单给县医保经办机构。对本年度已资助参保,但不在本次提供名单之列的对象,自本次提供名单之日起,不再享受“四位一体”基本医疗保障政策,不追回个人缴费部分。

(三)退费办理。新增农村贫困人口已缴费的,由农村贫困人口直接向相关部门(民政、卫生计生、残联、扶贫办)提出退费申请,受理退费申请的部门按规定程序申报,经当地财政部门审核后,将资助款划拨至各部门,由各部门按规定直接补助到农村贫困人口个人银行卡中。申请退费时农村贫困人口需提供社保卡(或身份证复印件)、银行卡复印件等相关资料。

农村贫困人口在异地(指荆州市外)参加城乡居民基本医保已缴费、本人申请退费的,到缴费所在地辖区内的办税服务厅窗口办理退费手续。

七、工作要求

1. 县人社局要履行健康扶贫牵头责任,定期召集部门联席会议,研究安排部署相关工作;负责做好基本医疗保障精准扶贫工作,加大政策宣传、培训力度;负责基本医疗保障“一站式”结算平台的建设。经办机构对扶贫部门提供的农村贫困人口数据(含中途调整数据),要照单全收,对个人参保信息完整、准确的,及时完成参保登记手续,录入城乡居民医保信息系统。

2. 县卫生计生局要负责建立农村贫困人口补充医疗保障机制,规范医疗服务行为,控制医疗费用不合理增长,落实转诊责任制,落实“先诊疗、后付费”和“一站式、一票制结算”。要督促县域内医疗机构落实就诊负责制,对符合门诊慢性病申报条件的,做好政策宣讲、部门工作对接,及时协助将农村贫困人口纳入门诊慢性病保障范围。督促县域内医疗机构验证农村贫困人口身份,将其就诊发生的费用全部录入医保信息系统,并做好即时结算工作。

3. 县扶贫办要负责加强农村贫困人口动态管理,及时提供农村贫困人口的动态变化基础信息,组织并确保贫困人口全员参保,监督落实其参保个人缴费补贴,加强对健康扶贫工作的督办和考核。对参加职工医保和异地参保的农村贫困人口,就医后经参保地基本医保报销但未达到“四位一体”报销标准的,要督促驻村工作队员和村干部告知其及时到身份认定地医保经办机构设置的“一站式”结算窗口补齐待遇;督促驻村工作队员和村干部及时帮助农村贫困人口向医保经办机构进行门诊重症慢性病的申报工作。

4. 县民政局要负责做好最低生活保障家庭成员、特困供养人员、孤儿等扶贫对象的身份确定工作,组织并确保最低生活保障家庭成员、特困供养人员、孤儿等扶贫对象参加城乡居民基本医疗保险,落实其参保个人缴费资助政策;做好医疗救助与基本医保、大病保险的衔接。

5. 县财政局要根据工作需要和事权划分,落实健康扶贫各项保障资金。

6.县税务局要负责做好城乡居民基本医保个人缴费征收及退费工作,协同有关部门确保农村贫困人口的补贴参保缴费资金及时足额缴入国库,避免农村贫困人口重复缴费。

7. 县政府金融办加强对承保商业保险公司的监督管理,督促其实 现即时结算。

8. 承保公司要负责大病保险、大病补充保险、意外伤害(第三方责任除外)保险赔付审核工作,并做好“一站式”结算。

本通知自印发之日起施行,江陵县原有规定与本通知不一致的,以本通知为准。本通知执行期内,如具体条款内容与国家、省新出台的政策不一致,按国家和省市政策执行。

 

附件:农村贫困人口基本医疗保险大病、门诊重症慢性病病种名称

 


 

附件

 

农村贫困人口基本医疗保险

大病、门诊重症慢性病病种名称

 

一、14种大病病种名称

1. 儿童急性淋巴细胞白血病

2. 儿童急性早幼粒细胞白血病

3. 儿童先天性心脏房间隔缺损

4. 儿童先天性心脏室间隔缺损

5. 食管癌

6. 胃癌

7. 结肠癌

8. 直肠癌

9. 肺癌

10. 乳腺癌

11. 宫颈癌

12. 儿童肿瘤

13. 终末期肾病

14. 尘肺病

二、37种门诊重症慢性病病种名称

(一)特殊门诊重症慢性病病种(11种)

1. 恶性肿瘤门诊治疗

2. 慢性肾功能衰竭(血液透析治疗)

3. 慢性肾功能衰竭(腹膜透析治疗)

4. 器官移植(门诊抗排斥用药治疗)

5. 血友病

6. 系统性红斑狼疮

7. 重症精神病(精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育停滞伴发精神障碍)

8. 耐多药肺结核

9. 脑瘫(0—6岁)

10. 自闭症(0—6岁)

11. 苯丙酮尿症(0—16岁)

(二)普通门诊重症慢性病病种(26种)

1. 再生障碍性贫血

2. 强直性脊柱炎

3. 重症肌无力

4. 糖尿病

5. 类风湿关节炎

6. 银屑病

7. 慢性重型肝炎抗病毒治疗

8. 结核病

9. 肝硬化

10. 高血压病(极高危)

11. 甲状腺疾病(甲亢、甲减)

12. 帕金森综合症

13. 帕金森病

14. 血管支架置入术后用药(一年期内的抗凝用药)

15. 脑血管病致瘫(恢复期一年内)

16. 癫痫

17. 地中海贫血

18. 支气管哮喘

19. 支气管扩张

20. 慢性脊髓炎

21. 慢性肾功能不全

22. 慢性心功能不全

23. 痛风性关节炎

24. 原发性血小板减少性紫癜

25. 冠状动脉粥样硬化性心脏病

26. 慢性阻塞性肺疾病

             

  抄送:县委各部门,县人武部,各人民团体。             

        县人大常委会办公室,县政协办公室,县法院,县检察院。

  江陵县人民政府办公室             2018年8月22日印发

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